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L'HYPOTHERMIE DANS LA PRATIQUE DU KAYAK DE MERAlain HELUWAERTlettre ouverte des kayakistes marins, N° 50 - mars 1999 |
L'hypothermie accidentelle est une faillite physiologique au cours de laquelle la température centrale s'abaisse au dessous de 35°C. Le pagayeur est un homéotherme (température centrale régulée autour d'une valeur de consigne de 37°C) dont la température des membres et de la peau peut varier considérablement. Il fait face aux changements de température ambiante par un équilibre entre thermogenèse et thermolyse. La thermogenèse provient de l'activité métabolique des organes et des cellules musculaires : elle augmente lors des frissons, de l'effort musculaire (pouvant la multiplier par quatre), également sous l'action des catécholamines et des hormones thyroïdiennes. La thermolyse additionne les pertes de chaleur essentiellement au niveau cutané par conduction (particulièrement importante lors de l'immersion en eau froide car la conductivité thermique de l'eau est 32 fois supérieure à celle de l'air), convection (mouvement d'air ou d'eau), radiation (échanges par rayonnement entre les objets de l'environnement comme le soleil ou la surface de l'eau) et évaporation (sudation). Ces pertes sont modulées par l'épaisseur du tissu adipeux, la couche de sébum et les vêtements. Les vaisseaux périphériques fonctionnent comme des robinets thermostatiques en adaptant le volume sanguin périphérique d'échange. Le thermostat qui règle cet équilibre est un ensemble de centres neurologiques situés dans l'hypothalamus : il prend ses informations en périphérie au niveau de récepteurs cutanés plus nombreux au niveau de la face, des mains et des pieds et la température centrale lui est donnée par des récepteurs cérébraux et médullaires. La température centrale peut être mesurée de façon approchée par la prise rectale, meilleure que la prise buccale et plus fiable que la prise tympanique ; il faut préférer les thermomètres électroniques qui ont une plage de 32°C à 43°9, contrairement aux thermomètres classiques gradués de 35° à 42° ce qui peut contribuer à méconnaître l'hypothermie.
Revenons sur le rôle du vêtement qui nous permet de survivre pendant des heures dans un air très froid ou très chaud par réduction des échanges. Dans l'eau, le vêtement adapté peut diminuer la conduction en s'interposant entre peau et eau (combinaison sèche) ou la convection en isolant plus ou moins une faible quantité d'eau (vêtements usuels, combinaison néoprène, sac de survie). Lors de la sortie de l'eau, l'évaporation prend une importance majeure, majorée par le vent et les vêtements mouillés.
Cause plus que conséquence de la noyade, la faillite hypothermique apparaît pour une durée de séjour très variable en fonction du milieu (température de l'eau, possibilité ou non d'une activité physique, soleil, vagues ou vent sur la partie émergée) et du sujet (situation thermique préalable, réserves énergétiques et masse musculaire, adiposité, vêtement, volonté de maintenir une activité physique, âge) ; on comptera en dizaines de minutes plus qu'en heures. L'hypothermie peut survenir sans dessalage dans des circonstances d'épuisement musculaire en situation thermique défavorable. La baisse de vigilance et la maladresse liée à l'engourdissement musculaire favorisent secondairement le dessalage ; elles anéantissent la coopération de la victime à sa récupération, quelle que soit son expérience et sa vigeur antérieure et en cas de succès de la manoeuvre, un nouveau dessalage est à craindre à court terme.
Au début (35°C-34°C) la conscience est normale, mais les idées sont ralenties, grande fatigue, le corps est agité de frissons, le coeur est rapide, la respiration aussi, la pression artérielle est élevée, la peau pâle, froide et horripilée (chair de poule...).
Puis le sujet sent ses perceptions s'atténuer, est épuisé, ses muscles se durcissent, sa volonté l'abandonne ; son coeur se ralentit, mais sa pression artérielle reste normale, la respiration est plutôt accélérée, les pieds et les mains se cyanosent.
À 32°C, il est obnubilé (coma léger), n'a plus de frissons, les muscles sont rigides, le coeur est ralenti vers 40-50 battements par minute, la pression artérielle est normale. Si la tête n'est pas maintenue hors de l'eau, il se noie...
À 28°C le coeur peut perdre son rythme (fibrillation ventriculaire), sinon l'arrêt cardiaque survient vers 20°C. En dessous de 25°C, le sujet est en état de mort apparente : coma profond et aréflexique, rigidité musculaire intense, mydriase aréactive, pouls et tension imprenables, respiration quasi nulle. Il n'y a pas de marbrures qui impliquent un état de choc surajouté (noyade).
Un pagayeur, à l'endroit dans son bateau, ne devrait pas frissonner, preuve d'un bilan thermique défavorable. Il doit au contraire être en situation d'excès thermique modéré : mains, pieds et visage roses à rouges, s'il est de peau blanche... Il doit donc privilégier une tenue modulable par superposition de vêtements perspirants associée à un sac étanche de pont destiné à préserver au sec les couches inutilisées (éventuellement sacs internes de séparation du sec et du mouillé). Les chaussettes polaires, bottillons néoprène, pantalons étanches, bonnets ou cagoules, gants ou « poggies » sont des accessoires qu'il ne faut pas ridiculiser comme sybarites, mais accueillir comme gage de sécurité pour les sujets sensibles au froid. Un pagayeur qui s'épuise doit rechercher un itinéraire de dégagement au calme et abrité du vent pour limiter les pertes thermiques par évaporation. Un apport énergétique sous une forme concentrée et de prise aisée est également indispensable (barre chocolatée, pâte de fruits, fruits secs).
En cas de dessalage, de bonnes techniques de récupération doivent permettre de limiter non seulement le séjour dans l'eau, mais aussi la situation intermédiaire où le dessalé est exposé au vent et donc à l'évaporation. Si l'ex-dessalé ne parvient pas, en pagayant et par un apport énergétique alimentaire, à rétablir un bilan thermique favorable (extrémités froides pâles voire cyanosées, frissons, grande fatigue et maladresse), il faut au plus vite lui permettre de réadapter sa vêture, soit par une étape anticipée, soit en réalisant un radeau et en lui fournissant les vêtements les plus chauds, les moins mouillés, les plus étanches dont on dispose. La combinaison sèche, dont l'usage est en première intention exceptionnel, devient providentielle, conservée dans un sac étanche facilement accessible (sous réserve de l'aérer régulièrement pour éviter la moisissure). Le gilet de sauvetage est un excellent isolant à ne pas négliger.
La pratique solitaire (que tous déconseillent...) doit rendre extrêmement prudent, car la durée d'exposition au froid (séjour dans l'eau, réinstallation dans le bateau, réchauffement) est d'autant majorée que l'hypothermie ralentit et rend critiques des manoeuvres que l'on croyait aisées pour les avoir pratiquées en piscine.
Un moyen d'augmenter la température centrale est le réchauffement gastrique par une boisson chaude, abondante (apport fractionné) et à haute teneur énergétique (sucre, fructose, amidon) pour relancer la bioénergétique musculaire productrice de chaleur. L'alcool provoque une vasodilatation périphérique et est bien sûr proscrit. Rappelons qu'une cause banale d'hypothermie accidentelle est l'intoxication aigue alcoolique et que nombre de marins sont morts d'hypothermie ... au fond d'un fossé.
| Le pagayeur isolé qui ne parvient pas à réintégrer son bateau et attend des secours doit réduire les pertes par convection en utilisant les vêtements qu'il peut enfiler ou un sac de survie. Il s'attachera à son bateau au bout de la bosse de sécurité, s'assurera par tous les moyens une flottaison suffisante pour maintenir le visage hors de l'eau même inconscient et s'installera dans une position recroquevillée dite foetale (genoux repliés pour protéger l'abdomen du froid). La survie dans cette situation est évaluée d'une trentaine de minutes dans une eau à 0°C à plus de12 heures dans une eau entre15 à 20°C , pourvu que la noyade ne survienne pas lorsque l'hypothermie s'approfondit. S'il n'espère pas de secours et s'il est en mesure de s'orienter, le naufragé peut nager en tirant son bateau (qu'il ne faut jamais abandonner, car bien plus facilement repérable d'hélicoptère qu'un nageur) : dans ce cas, il va retarder l'hypothermie en produisant de la chaleur, mais majorer ses pertes thermiques par vasodilatation liée à l'exercice physique et par renouvellement plus rapide de l'eau froide au contact du corps et diminuer la durée moyenne de survie en eau froide. Par ailleurs, l'efficacité de la nage s'altère considérablement en eau froide, avant même que l'hypothermie ne s'installe (travaux de Tipton et col.). |
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Lorsque l'aspect cutané, la baisse de vigilance , les difficultés locomotrices du sujet &emdash; la prise de température n'étant pas usuelle en kayak de mer &emdash; évoquent une possible hypothermie, l'évacuation sanitaire s'impose. Les vêtements mouillés sont ôtés et le sujet est enveloppé de couverture, duvet ou vêtements secs et installé dans un environnement chaud. Il faut le laisser au repos et n'exiger aucun effort, ni le faire marcher, du fait du risque de troubles du rythme cardiaque. S'il est réellement en hypothermie, son état ne s'améliorera pas rapidement : il faut confirmer le diagnostic par la prise correcte de la température rectale et l'hospitaliser en urgence (SAMU). Il faut savoir que des complications cardio-circulatoires graves peuvent survenir dans les heures, voire dans les jours suivants,indépendamment de la gravité de l'hypothermie : tout sujet en hypothermie accidentelle confirmée doit être pris en charge en unité de soins intensifs. Le réchauffement externe se fait de façon contrôlée, très progressif (0,5°C par heure), associé à l'inhalation d'oxygène réchauffé, pour éviter un état de choc lié à la réaction excessive de vasodilation des vaisseaux périphériques (contrôle continu du rythme et de la pression artérielle, de la fonction rénale, perfusion).
Lorsque l'hypothermie est plus profonde avec troubles de la conscience, le sujet doit être acheminé par les moyens les plus rapides (hélicoptère), si possible dotés d'équipements modernes de réchauffement (parachute thermique) vers un service de réanimation, où un réchauffement interne rapide sera mis en oeuvre : ventilation assistée avec de l'oxygène réchauffé, sonde d'entraînement électrosystolique cardiaque, lavage gastrique avec des liquides chauds, dialyse péritonéale réchauffée, ou si la situation le justifie, circulation extracorporelle avec échangeur thermique. Cette dernière méthode, qui associe un réchauffement optimal et une prise en charge de la détresse cardio-circulatoire, permet d'obtenir des résultats inespérés dans les hypothermies majeures, lorsque le sujet était en bonne santé avant l'accident. En effet l'hypothermie a une action protectrice sur le cerveau qui peut sortir indemne d'une détresse vitale de plusieurs heures. Tout doit donc être mis en oeuvre avec conviction pour mener à bien une évacuation sanitaire rapide. Pour ce faire, il faut bien sûr disposer de moyens d'alerte et de localisation efficaces. En cas d'arrêt circulatoire, un massage cardiaque externe associé à une ventilation externe doit être entrepris et maintenu avec conviction jusquà l'arrivée des secours.
Rimailho A. , Teboul J.L. : les hypothermies accidentelles de l'adulte, Rev. Prat., 1993, 33, 2797-2803.
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